Aanmeldingsformulier
Aanmelden expertisedeling
Uw organisatie
Naam organisatie
Als u een organisatie aanmeldt, kunt u hier de naam van de organisatie schrijven
Straatnaam, huisnummer, bus
Hier kan u de straat, huisnummer en eventueel busnummer invullen
Postcode en gemeente
Vul hier de postcode en de gemeente in
Contactpersoon
Voornaam
*
Vul hier de voornaam van de contactpersoon in
Naam
*
Vul hier de naam van de contactpersoon in
Tel
*
Vul hier de telefoonnummer van de contactpersoon in
Email
*
Vul hier het email adres van de contactpersoon in
Informatie
Adres van de expertisedeling
Plaats/adres van expertisedeling (indien verschillend van opgegeven adres). Dit kan op locatie naar voorkeur van de aanvrager of op een van de onze kantoren.
Doelgroep
Motorische beperking
Niet-aangeboren hersenletsel
Verstandelijke beperking
Visuele beperking
Auditieve beperking
ASS
Andere Doelgroep
Als uw doelgroep niet in de lijst staat, kunt u dit hier invullen
Aanmelding vanuit:
*
Vanuit welke dienst komt de aanmelding?
Vrije tijd
Geestelijke gezondheidszorg
Ouderenzorg
Kind en Gezin
Algemeen welzijnswerk
Buurtinitiatieven
Onderwijs
OCMW
Mutualiteiten
Gezinszorg en poetshulp
Artsen
Andere diensten VAPH
Tewerkstellingsinstituten en werkgevers
Opgroeien
Andere
Aard beperking
Wat is de aard van beperking (of het vermoeden van)?
Uw vraag
*
Omschrijf hier kort uw vraag